lunes, 9 de mayo de 2011

¿Para qué sirve el diclofenac? Aplicaciones y contraindicaciones

Diclofenac - Marcos

El diclofenac es el fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) más vendido del mundo.

El diclofenac empezó a comercializarse en 1974 en Japón. En la actualidad se distribuye en 120 países. El diclofenac es una sal sódica de un derivado del ácido fenilacético. Desarrollado a partir de otros AINE, con la inclusión de un grupo ácido fenilacético, un grupo amino secundario y un anillo de fenilo con dos átomos de cloro.

Aplicaciones del diclofenac

El diclofenac tiene su aplicación en el tratamiento de afecciones músculo-esqueléticas, con especial efectividad en la artritis reumatoide, la osteoartritis, la espondiloartritis, la espondilitis anquilosante, los ataques de gota y los cálculos vesiculares y renales. También resulta muy efectivo en el tratamiento de las migrañas.
Otras aplicaciones a tener en cuenta son los dolores postoperatorios tras un proceso traumático o los dolores menstruales. Por vía rectal están especialmente indicados para la analgesia preventiva y las náuseas postoperatorias.


Asimismo es aconsejable su uso para tratar el dolor asociado al cáncer. La fiebre causada por el linfoma de Hodgkin también tiene una respuesta efectiva en el diclofenac.

Contraindicaciones del diclofenac

A pesar de ser uno de los medicamentos mejor tolerados, tras un uso prolongado y del mismo modo que sucede con otros antiinflamatorios no esteroideos, cabe la posibilidad de que con el diclofenac se puedan desarrollar úlceras pépticas en pacientes con predisposición a ello. En estos casos se opta por la combinación del diclofenac con misoprostol, un medicamento análogo que protege la mucosa gástrica. También se pueden producir alteraciones de la función plaquetaria y sangrado en pacientes con predisposición.
Los efectos adversos a corto plazo (4,6%) y a largo plazo (4,9%) incluyeron náuseas, vómitos, dolor abdominal, dispepsia y diarrea. Otros efectos adversos poco frecuentes son los trastornos del sistema nervioso central, depresión transitoria de la función renal y aumento de la aspartato amino transferasa.
No es aconsejable su uso en pacientes con padecimientos intestinales inflamatorios, con porfiria hepática preexistente o convalecientes de cirugía cardíaca.

El diclofenac presenta una absorción casi completa –90% –, eliminando el organismo la dosis administrada por cualquier vía al cabo de cuatro días; el 65% por la orina y el 35% restante a través de las heces. La máxima concentración se alcanza entre la hora y media y las dos horas tras su administración oral. La comida es susceptible de retrasar la absorción y reducir el pico máximo. Las mayores concentraciones de la droga se localizan en el hígado y los riñones, siendo también elevada en sangre, corazón y pulmones.

Farmacocinética del diclofenaco

Diclofenac vs. otros medicamentos
Con relación a la artritis reumatoidea el diclofenac y la aspirina presentaron resultados parecidos en cuanto a los efectos antiinflamatorios, aun cuando el diclofenac fue el preferido por médicos y pacientes. Los efectos adversos, sin embargo, fueron superiores en el caso de la aspirina.
En comparación con la indometacina, el diclofenac mostró una eficacia superior y resultó tener una mayor tolerancia. Por lo que respecta al ibuprofeno, también el diclofenac se mostró más eficaz, reduciendo la rigidez y la intensidad del dolor. Otros estudios sitúan al diclofenac a la misma altura, en cuanto a eficacia, que el naproxeno y fenilbutazona.
Aplicado a la osteoartrosis, el diclofenac también se muestra superior a la aspirina e igual a la indometacina, aunque con una tolerancia significativamente mejor. En la comparativa con el ibuprofeno se logra un alivio del dolor más evidente con el diclofenac, resultando sus efectos adversos igualmente menores. Tanto la eficacia como la tolerancia son parecidas entre el diclofenac y el naproxeno.

Presentaciones farmacéuticas

El diclofenac puede encontrarse en diferentes presentaciones. Desde formulaciones resistentes a los ácidos gástricos, en 25 y 50 mg, pasando por los comprimidos efervescentes de 50 mg, formas de liberación lenta y controlada de 75, 100 y 125 mg, supositorios de 50 y 100 mg y fórmulas inyectables de 50 y 75 mg.

Pequeño Ensayo de Artritis Reumatoidea

09 MAY 11 | Revisión
Artritis reumatoidea
Se revisa la evidencia de los ensayos aleatorizados, revisiones sistemáticas y guías publicadas recientemente, se incluye una nueva aproximación al tratamiento, se enfatiza la importancia del diagnóstico precoz, la remisión y el tratamiento.

 

Hasta la década de 1990, los pacientes con artritis reumatoidea (AR) fueron tratados inicialmente con aspirina u otros medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos; los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) como el metotrexato se utilizaban en etapas avanzadas de la enfermedad. El tratamiento combinado con más de un FARME estaba reservado para los pacientes con un estadio más grave de la enfermedad. Para la mayoría de los pacientes, el resultado era el deterioro funcional con daño progresivo. Sin embargo, las innovaciones en los medicamentos, las mejores herramientas para el tratamiento de mantenimiento y la estrategia de un estricto control han mejorado las perspectivas para estos pacientes. En la actualidad, el objetivo de un tratamiento realista es la remisión, con pocos daños radiológicos y sin deterioro funcional. Varios ensayos controlados y aleatorizados han demostrado que el tratamiento con FARME, corticosteroides y agentes biológicos en una etapa precoz de la evolución de la enfermedad puede retardar la progresión, reducir la destrucción de las articulaciones y mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud. Esto, junto con la introducción de nuevas herramientas para monitorizar la respuesta al tratamiento ha dado lugar a un enfoque terapéutico nuevo, con mejores resultados.
¿Qué es la artritis reumatoidea y quiénes la sufren?
La AR es una enfermedad inflamatoria autoinmune; sus manifestaciones son localizadas y generales. Se caracteriza por la inflamación poliarticular del tejido sinovial que particularmente causa dolor, tumefacción y rigidez de las articulaciones de las manos, las muñecas y los pies. También da lugar a limitaciones funcionales y puede progresar a la destrucción articular y enfermedades extraarticulares.
Manifestaciones extrarticulares de la AR
Nódulos reumatoideos
Osteoporosis
Vasculitis
Fibrosis pulmonar
Pleuritis
Escleritis
Pericarditis
Linfadenopatías
Neuropatía periférica
Esplenomegalia
Amiloidosis
Los estudios de observación han demostrado que las tasas de mortalidad en los pacientes con AR en el norte de Europa y Norteamérica son más elevadas que en la población general. La AR tiene una prevalencia estimada de 0,5 a 1,1% y una incidencia de 20 a 50/100.000 personas años. La prevalencia es más baja (0,1-0,7%) en el sur de Europa, América del Sur, Asia y Oriente Medio, con prevalencias muy bajas en algunas partes de África. La prevalencia es elevada en indígenas Americanos. La enfermedad es más prevalente en mujeres que en hombres (03:01-02:01). Los estudios de cohortes sugieren que la prevalencia aumenta con la edad, con una pico entre los 65 y los 74 años.
¿Cómo se diagnostica la artritis reumatoidea?
Historia
Los pacientes tienen dolor, rigidez y limitación de los movimientos articulares. La presentación puede ser clásica, con poliartritis simétrica de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, pero no es infrecuente que la primera manifestación sea la monoartritis o la oligoartritis, incluyendo las grandes articulaciones. Los estudios de observación indican que los pacientes que presentan monoartritis u oligoartritis son más propensos a desarrollar daño progresivo, similar a los pacientes que se presentan con poliartritis. A menudo, los pacientes refieren síntomas generales, como rigidez matinal (no solo en las articulaciones afectadas) que dura más de 1 hora, fatiga, fiebre, sudores y pérdida de peso. Al comienzo de la enfermedad, las limitaciones funcionales se determinan por la presencia de sinovitis activa, pero a largo plazo los daños articulares también contribuyen.
Examen físico
La sinovitis puede ser diagnosticada clínicamente mediante el examen de las articulaciones.
Signos de la artritis inflamatoria
• Dolor
• Tumefacción
• Pérdida de la función de las articulaciones afectadas (flexión o rotación, resistencia a la hiperextensión).
• Calor (a veces)
• Enrojecimiento ocasional
• Envaramiento matinal (no solo en las articulaciones tumefactas)
• Prueba de la presión: presión tangencial sobre las articulaciones metatarsofalángicas y metacarpofalángicas: si duele hay que sospechar de sinovitis
• Síntomas generales como fatiga, fiebre, pérdida de peso y sudoración
La palpación revela inflamación en la articulación, a veces con abultamiento y dolor a la presión. El movimiento, en particular la extensión o la rotación, está limitado; la fuerza se reduce, por ejemplo, al cerrar el puño. Debido a que las pequeñas articulaciones de los pies pueden ser difíciles de evaluar por separado, la inflamación puede ser más fácil de detectar presionando juntas las articulaciones del metatarso. Se puede observar calor y enrojecimiento, pero la ausencia de estos signos no descarta la inflamación. En etapas posteriores de la enfermedad pueden aparecer nódulos reumáticos o deformación cubital de las articulaciones metacarpianas. No existe una prueba única o un conjunto de criterios para diagnosticar la AR. Los criterios de clasificación existentes solo se utilizan en las poblaciones de investigación, aunque a veces se aplican en la práctica clínica. Hasta 1987 se utilizaban los criterios de clasificación del American Collage of  Rheumatology (ACR) pero en 2010 se desarrollaron criterios de clasificación nuevos con una mayor sensibilidad para la enfermedad de reciente comienzo.

Nuevos criterios de clasificación para la artritis reumatoidea*
Síntomas y Puntaje

- Compromiso articular (0-5)

• 1 articulaciones medianas-grandes 0• 2-10 articulaciones medianas-grandes 1• 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 2• 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 3• >10 articulaciones (al menos una articulación pequeña) 5

- Serología (0-3)
• Factor reumatoideo y anticuerpos anti-proteína citrulinada negativos 0• Factor reumatoideo o anticuerpos anti-proteína citrulinada positivos bajos  2• Factor reumatoideo o anticuerpos anti-proteína citrulinada positivos elevados 3
- Reactantes de fase aguda
• Proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación normales  0
• Proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación anormales 1

- Duración de los síntomas
• <6 semanas 0
• ≥6 semanas 1
Investigaciones en medicina general
Los pacientes con signos y síntomas clínicos de AR deben ser referidos a un reumatólogo lo antes posible. Un retraso mayor a las 12 semanas se asocia con poca probabilidad de remisión libre de fármacos y mayor riesgo de daño articular progresivo. Las evaluaciones radiográficas y bioquímicas no son necesarias antes de la remisión y pueden retrasar el tratamiento. Una vez que se ha establecido la presencia de artritis, estas pruebas pueden ayudar a identificar la monoartritis o la oligoartritis en las primeras fases de la enfermedad.

Investigaciones realizadas por el especialista
Las investigaciones en los pacientes recién diagnosticados son las de los reactantes de fase aguda (para calcular la actividad de la enfermedad), el hemograma completo y la identificación de autoanticuerpos. Cuando se sospecha una artritis infecciosa o por depósito de cristales, puede ser útil obtener líquido sinovial por aspiración o hacer una biopsia sinovial. La ecografía puede detectar sinovitis en las articulaciones que son clínicamente difíciles de evaluar y puede ayudar a guiar la aspiración del líquido sinovial. Para excluir otros diagnósticos puede ser necesario hacer evaluaciones radiológicas y bioquímicas adicionales. Al comienzo de la enfermedad se recomiendan las radiografías de manos, muñecas y pies, con el fin de evaluar los daños estructurales iniciales, los cuales se deben repetir cada año para supervisar la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. En entornos de investigación, los cambios en la ecografía y la resonancia magnética parecen ser predictivos de la progresión futura, pero no está claro si esta modalidad debe ser integrada a la práctica ni cómo hacerlo.
Autoanticuerpos
Los estudios de laboratorio y de observación y los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que el factor reumatoideo dirigido contra la IgG y los anticuerpos contra las proteínas citrulinadas están presentes en casi dos tercios de los pacientes con AR. Varios estudios de observación han demostrado que la presencia de autoanticuerpos predice una evolución más grave. En pacientes con artritis no diferenciada, la presencia de anticuerpos antiproteína citrulinada predice la progresión a la AR. Los pacientes con y sin estos autoanticuerpos parecen diferir genéticamente entre sí, lo que sugiere que la artritis con positividad o negatividad para la proteína citrulinada puede ser dos enfermedades diferentes. La evidencia de los estudios de laboratorio sugieren que estos anticuerpos desempeñan un papel patogénico, aunque se desconoce el mecanismo exacto. Ambos tipos de autoanticuerpos pueden preceder en años a la aparición de la enfermedad.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?
Mientras no haya una "curación", el objetivo final del tratamiento es mantener la remisión clínica y radiológica después de haber interrumpido los fármacos antirreumáticos. Según la última revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos aleatorizados de la European League Against Rheumatism  (EULAR) se recomienda que el tratamiento debe tender a suprimir la actividad de la enfermedad tan pronto como sea posible, reducir los síntomas y retardar la progresión del daño articular y funcional. Existen varias definiciones de remisión clínica en uso que se superponen parcialmente. En la práctica, la remisión clínica indica ausencia de inflamación, determinada por la evaluación conjunta del laboratorio y del paciente. Este año, el comité de remisión de EULAR/ACR propone nuevos criterios de remisión: en el examen no puede haber más de una articulación tumefacta y dolorosa y la evaluación global del paciente debe ser <10 mm en una escala analógica visual de 0-100 mm, con concentraciones de los reactantes de fase aguda normales.

Evaluación de la respuesta al tratamiento
Durante décadas, el tratamiento estuvo basado en la entrevista médico-paciente y el examen clínico. Las formas más objetivas para calcular la actividad de la enfermedad han hecho posible el establecimiento de objetivos predefinidos con cambios consecuentes en los fármacos.
Clínica y radiológica medidas de resultado
• Actividad de la enfermedad
Los índices compuestos incorporan los resultados de una evaluación conjunta, la evaluación de la inflamación por el laboratorio (velocidad de ertrosedimentación o proteína C reactiva), y la opinión del paciente, medida en una escala analógica visual de 100 mm. La mayoría de los índices utilizados son el Disease Activity Score (DAS) y el derivado DAS28 (véase también www.dascalculator.nl). Los índices alternativos son el índice de actividad de la enfermedad simplificado y el índice de actividad de la enfermedad clínica.
• Capacidad funcional
El Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ) consiste en preguntas en ocho ámbitos de las actividades cotidianas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar, higiene, alcance, agarre y tareas o actividades con cuatro respuestas posibles: 0, sin ninguna dificultad, 1, con alguna dificultad, 2, con mucha dificultad y, 3 incapaz de hacer. El uso de medios o dispositivos y la ayuda de otra persona se toma en consideración. La suma del puntaje más elevado por dominio se divide por ocho, dando como resultado un puntaje total de 0 a 3 (0 = el mejor, 3 = el peor).
• Progresión del daño articular
Existen varios métodos para cuantificar el daño articular en las radiografías de las manos y los pies. El método modificado de Sharp está bien validado y es de uso frecuente en los trabajos clínicos. En total, 44 se evalúan 44 articulaciones de las manos y los pies para detectar la presencia de erosiones (se calcula el rango de puntaje conjunto de 0-5 para las manos y de 0-10 para los pies) y 42 articulaciones de las manos y los pies para detectar el estrechamiento del espacio articular (rango por unión 0-4). El puntaje máximo es 448. Si en 1 años se produce un aumento del puntaje total de 5, entonces se considera que la progresión radiológica es rápida y lleva a un mal pronóstico.
 

Productos Biológicos
• Inhibidores de TNF-α
Adalimumab: anticuerpo monoclonal humanizado contra el TNF-α
Certolizumab: fragmento Fab de un inhibidor del TNF-α humanizado anticuerpo monoclonal

Etanercept: humanizado recombinante soluble de TNF-α tipo II proteína de fusión del receptor-IgG1

Golimumab: anticuerpo humano monoclonal contra el TNF-α (a la espera de evaluación del NICE para el uso en la artritis reumatoide)

Infliximab: un anticuerpo monoclonal quimérico ratón-humano contra el TNF-α

Otros
Interleucina recombinante humana un antagonista de los receptores: anakinra
Abatacept: una inmunoglobulina y extracelular de proteínas de fusión CTLA4 dominio que inhibe selectivamente células T co-estimulación

Rituximab: anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 que agota las células B
Tocilizumab: humanizado monoclonal anti-interleuquina 6 anticuerpos frente al receptor

El concepto de un riguroso control se introdujo en los estudios TICORA y CAMARA. Ambos ensayos comprobaron que los pacientes que siguieron un tratamiento bajo controles periódicos experimentaron la remisión clínica con reducción de la actividad de la enfermedad, menor progresión radiológica y disminución de la función que los pacientes tratados en forma convencional. Para guiar los tratamientos, el mejor estudio utilizó un puntaje de actividad ≤ 2,4 incluidas las disminuciones escalonadas de los medicamentos y los períodos de interrupción, comparado con 4 estrategias terapéuticas diferentes. Los pacientes que comenzaron con una combinación de FARME y prednisolona o infliximab mostraron una mejoría clínica más temprana y una reducción de la progresión del daño articular.

Las estrategias actuales de tratamiento pueden alcanzar un puntaje medio del Health Assessment Questionnaire (Cuestionario de Evaluación de la Salud) de 0,6; 43% de remisión clínica y 13% de remisión sin fármacos. Recientemente, un grupo de trabajo internacional publicó 10 recomendaciones sobre el tratamiento específico, basadas en pruebas de alto nivel y la opinión de expertos. Se recomienda que el tratamiento clínico esté basado en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo, la optimización de la calidad de de vida relacionada con la salud a largo plazo a través del control de los síntomas, la prevención del daño estructural, la normalización de la función y la participación social, en particular a través de la "supresión de la inflamación"; con un objetivo terapéutico basado en la medición de la actividad de la enfermedad, con los ajustes apropiados del tratamiento.

¿Cuándo debe comenzar el tratamiento?
Un metaanálisis de ensayos y estudios de observación publicados en 2006 mostró que la administración precoz de los FARME evita el daño articular. Los más beficiados fueron los pacientes con una enfermedad más agresiva. Los últimos datos de una cohorte de observación indican la existencia de una “ventana de oportunidad” muy importante en el período en que la respuesta inmune es más sensible al tratamiento, pudiendo así alterarse el curso de la enfermedad, llegando a ser tan corto como 12 semanas.
¿Qué fármacos son efectivos al comienzo de la enfermedad?
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencional
Existen muchos FARME sintéticos disponibles para el tratamiento de la AR, pero el tratamiento de primera línea es el metotrexato. Un metaanálisis reciente halló que los resultados clínicos y radiológicos mejoran; el fármaco    tiene un perfil de toxicidad a largo plazo aceptable, es bien aceptado por los pacientes y tiene tasas de buena adherencia con buena relación costo-efectividad. Las recomendaciones de la EULAR publicadas en 2010 consideran que, combinado con FARME, el metotrexato es seguro y eficaz. Cuando se administra juntamente con otros agentes biológicos también parece aumentar su eficacia. Los efectos secundarios más comunes son los trastornos gastrointestinales y la toxicidad hepática reversible, que puede reducirse administrándolo por vía subcutánea y reduciendo la dosis o, mediante el uso concomitante de ácido fólico, según los últimos consensos internacionales. Otros FARME sintéticos que pueden ser útiles son la sulfasalazina, la leflunomida, la hidroxicloroquina y, con menos frecuencia, el oro inyectable, la ciclosporina y la azatioprina. Al igual que con el metotrexato, todos los FARME convencionales requieren un seguimiento regular para su seguridad. Una reciente revisión sistemática y metaanálisis encontró que la leflunomida fue tan eficaz como el metotrexato, la sulfasalazina y el oro inyectable para reducir los signos y los síntomas y los daños estructurales de la AR, y que la ciclosporina, la ociclina, el tacrolimus y la hidroxicloroquina poseen cierta eficacia para reducir el número de articulaciones tumefactas.
Corticosteroides
Una revisión sistemática de ensayos controlados y aleatorizdos encontró que las dosis bajas a moderadas (7,5 a 15 mg/día) de glucocorticoides por vía ora reducen la destrucción de las articulaciones y mejoran los síntomas. Los glucocorticoides reducen la actividad de la enfermedad rápidamente y también lo son útiles como "fármacos puente " al comienzo del tratamiento. El agregado de glucocorticoides a la monoterapia con FARME o las combinaciones de FARME sintéticos retrasa el curso clínico de la enfermedad e inhibe la progresión radiográfica, un efecto que puede durar años. Hay ensayos controlados y aleatorizados que demostraron que el tratamiento transitorio con prednisolona combinada con metotrexato y sulfasalazina (e hidroxicloroquina) al comienzo de la enfermedad induce la reducción de la inflamación más rápida y, en consecuencia, la reducción precoz de los síntomas clínicos y la prevención del daño radiológico, comparado con la monoterapia con FARME. Los  glucocorticoides intraarticulares combinados con metotrexato pueden reducir los síntomas locales y prevenir la progresión del daño articular. Se desconoce cuál es la dosis óptima de los glucocorticoides para el tratamiento combinado.
Debido a que el tratamiento prolongado con glucocorticoides puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, trastornos del estado de ánimo, y osteoporosis, los especialistas aconsejan cautela en el uso de estos fármacos, reduciendo la dosis gradualmente tan pronto como los síntomas estén controlados.  En 2007, un grupo de trabajo de EULAR publicó recomendaciones para el uso de los glucocorticoides orales en la AR, enfocado en la toxicidad.
 Agentes biológicos
Se han desarrollado varios medicamentos dirigidos a las citocinas y las células del sistema inmunológico que intervienen en el proceso de la enfermedad. Estos tratamientos nuevos son conocidos generalmente como “productos biológicos”.

Agentes biológicos
• Inhibidores del TNF-α
Adalimumab: anticuerpo anti TNF-α monoclonal humanizado
Certolizumab: fragmento Fab de un anticuerpo anti TNF-α monoclonal humanizado
Etanercept: proteína de fusión del receptor de IgG tipo II/ TNF-α. recombinante soluble humanizada
Golimumab: anticuerpo anti TNF-α monoclonal humanizado (a la espera de la evaluación de la NICE para su uso en la AR)
Infliximab: un anticuerpo anti TNF-α monoclonal quimérico de ratón humanizado

• Otros

Anakinra: antagonista del receptor de interleucina 1 recombinante humano
Abatacept: una proteína de fusión del dominio de la inmunoglobulina y la CTLA4 extracelular que inhibe selectivamente la co estimulación de las células T
Rituximab: anticuerpo anti-CD20 monoclonal quimérico depleciona las células B
Tocilizumab: anticuerpo anti receptor de la interleucina 6 monoclonado humanizado
Fármacos dirigidos contra el factor de  necrosis tumoral α (TNF-α)
La introducción de los inhibidores del TNF-α ha cambiado en gran medida los objetivos terapéuticos el tratamiento. Los ensayos controlados y aleatorizados muestran que la combinación de metotrexato con un inhibidor del TNF-α es mejor que cualquier fármaco solo para reducir los síntomas clínicos y la progresión del daño articular en pacientes en su etapa inicial y en los que no responden a los FARME convencionales. En la actualidad, para el tratamiento de la AR están autorizados 5 agentes bloquentes del TNF-α.
Varios estudios de cohorte han encontrado un riesgo pequeño pero creciente de infecciones bacterianas en pacientes tratados con metotrexato e inhibidores del TNF-α. En pacientes tratados con inhibidores del TNF-α se ha observado una incidencia más elevada de tuberculosis, principalmente como resultado de la reactivación de infecciones latentes. La detección previa al inicio del tratamiento y el tratamiento antituberculoso previo se han reducido en gran medida esta complicación.
No hay pruebas convincentes de que haya  un riesgo global mayor de cáncer en pacientes tratados con anti-TNF-α, comparado con  otros pacientes con AR.

Otros productos biológicos
Se han desarrollado varios productos biológicos con otros objetivos, los cuales se hallan todavía en el plano de la investigación. Como agentes biológicos de primera opción, las guías especializadas recomiendan los inhibidores de TNF-α. Si un paciente no responde a un primer agente anti-TNF-α, a continuación, se podrá elegir un segundo agente rituximab, abatacept o tocilizumabde preferencia combinado con metotrexato. No hay evidencia que avale el uso de un tratamiento de segunda línea sobre otro.
Riesgo de enfermedad cardiovascular
Recientemente se han publicado recomendaciones para el manejo del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con AR, sobre la base de revisiones sistemáticas de la literatura. La AR tiene un riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular, probablemente debido a la mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales y la carga inflamatoria. Los estudios de observación indican que ante la presentación de 2 de los siguientes criterios, los niveles de riesgo se deben multiplicar por 1,5: presencia de factor reumatoideo o anticuerpos anti-proteína citrulinada, duración de la enfermedad >10 años o la presencia de manifestaciones extraarticulares. Se recomienda evaluar el riesgo cardiovascular en todos los pacientes. Para reducir el riesgo, es necesario hacer un buen control de la actividad de la enfermedad, como así un manejo adecuado del riesgo cardiovascular, de acuerdo a las normativas locales.
Enfoque terapéutico basado en la evidencia
Es muy importante el reconocimiento de la artritis y la derivación rápida al reumatólogo. El tratamiento debe comenzar inmediatamente después del diagnóstico con el objetivo de lograr la remisión clínica o disminuir la actividad de la enfermedad. El tratamiento se inicia con una FARME, de preferencia el metotrexato (aunque NICE recomienda agregar otro FARME), junto con un curso corto de glucocorticoides. Si este tratamiento no es efectivo, en lugar de cambiar a un FARME tradicionales se considerará la administración de un inhibidor del TNF-α.  En pacientes de alto riesgo, como tratamiento inicial, algunas pautas recomiendan los inhibidores del TNF-α y el metotrexato. Se debe considerar cuidadosamente la reducción y la interrupción del tratamiento en pacientes en remisión clínica estable, retomando nuevamente la terapia en si se presenta una recaída de la enfermedad.

Para detener el proceso de la enfermedad son necesarios nuevos avances en el diagnóstico y tratamiento específico. Nuevos criterios de clasificación permitirán que los pacientes con la enfermedad en el estadio inicial participen de los ensayos clínicos. El desarrollo futuro puede evitar la cronicidad y el deterioro, y proporcionar una cura para la AR.
Consejos para no especialistas
• Derivar al reumatólogo a todos los pacientes con sospecha de artritis inflamatoria, tan pronto como sea posible.

• La AR puede tener un inicio gradual, pero los daños pueden comenzar precozmente. Evitar esperar y ver las radiografías comparativamente en el tiempo y las pruebas de laboratorio.

• El tratamiento precoz es esencial para mejorar y mantener la capacidad funcional y la calidad de vida como así la prevenir el daño articular.

• Conocer y tratar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular debido a que la AR tiene un riesgo mayor.

• Estar alerta por los posibles episodios infecciosos en los pacientes tratados con prednisona o agentes biológicos (o ambos), pudiendo ser necesario un tratamiento específico previo.

viernes, 6 de mayo de 2011

O los Chili Peppers

La mayoría de la gente se sorprende al enterarse de que el Capsicum (el género que incluye las guindillas: pimiento pequeño y colorido, muy picante) y, en especial, su principio activo, la capsicina, están implicados en más investigaciones científicas que cualquier otro género por separado. Sólo en los dos últimos años se han hecho más de 650 estudios sobre la capsicina, donde se incluyen 114 estudios clínicos en humanos. La mayoría de estos estudios aprovechan el exclusivo mecanismo por el cual la capsicina produce dolor, bien para investigar los mecanismos del dolor o bien para aliviar el dolor crónico. No hay nada más fascinante que el uso de aplicaciones tópicas de crema de capsicina para aliviar el dolor de la artritis. El dolor crónico obliga a los artríticos a usar medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, con graves efectos secundarios. La mayoría de estos fármacos son tóxicos para el hígado, los riñones o ambos. Pero la crema de guindilla no tiene toxicidad apreciable. La irritación y el calor que experimentamos al comer guindillas es porque estimulan a ciertas células nerviosas para que liberen una sustancia química llamada sustancia P (sustancia algógenas “Pani Substance”), responsable de la transmisión de las señales dolorosas dentro de nuestro sistema nervioso. La capsicina desencadena la liberación de este neurotransmisor e inhibe la producción de más cantidad de éste en el organismo. Con el uso prolongado de capsicina se gasta, en parte, la sustancia P de las células nerviosas y así se alivia el dolor crónico (un estado que requiere sustancia P). Los investigadores (Deal y Cols) de la Case Western Reserve University, en Cleveland, evaluaron los efectos de la capsicina, tanto en pacientes con artritis reumatoide como con osteoartritis. Descubrieron un alivio significativo del dolor cuando se aplicaba tópicamente crema con capsicina en las rodillas dolorosas, cuatro veces al día. En la artritis reumatoide, el tratamiento redujo el dolor a aproximadamente la mitad, mientras que en la osteoartritis disminuyó hasta alrededor de un tercio. Los autores concluyen que “la quema de capsicina es un tratamiento seguro y eficaz para la artritis”. La capsicina produce beneficios adicionales en los pacientes con artritis reumatoide, de acuerdo con un estudio de Matucci Cerinic y cols. En el Instituto de Medicina Clínica de Italia. Además de reducir la transmisión del dolor, la capsicina también aumenta la producción de la enzima colagenasa y de prostaglandinas, reduciendo tanto el dolor como la inflamación. Un estudio austríaco, del que informaron O. Partsch y cols. en el Scandinavian Journal of Rheumatology, confirma este resultado. Uno de los resultados más sorprendentes es que nuestros nervios sensoriales producen su propia respuesta antiinflamatoria. La activación de las señales dolorosas que lleva a cabo la capsicina produce la liberación de un poderoso antiinflamatorio natural. Lo confirman los autores de un estudio sueco, señalando que “el resultado proporciona nueva información sobre el posible impacto de la activación nerviosa sensorial durante los procesos inflamatorios, lo que indica que los nervios sensoriales pueden cumplir una función antiinflamatoria”. Lejos de limitarse a la investigación de la artritis, el uso tópico de capsicina puede ser útil en más de una docena de síndromes con dolor crónico, incluyendo neuralgia postherpética, neuroma postmastectomía, distrofia simpática refleja, neuropatía diabética, artritis reumatoide , psoriasis, picor asociado a la hemodiálisis y vestibulitis vulvar. Antibióticos latinoamericanos Los nativos de América Central han desarrollado una extensa materia médica de hierbas medicinales locales para tratar los problemas médicos habituales, una situación común a todos los pueblos indígenas. La investigación moderna sigue encontrando utilidad en estas hierbas medicinales. En la medicina tradicional mexicana se le ha prestado una atención sorprendentemente escasa en los EE.UU., teniendo en cuenta su numerosa y creciente población hispana. Un estudio de la Universidad Autónoma de Baja California Sur informó sobre un estudio realizado con 72 plantas empleadas en el Área Baja. Todas las hierbas medicinales se han utilizado para tratar enfermedades que incluían estreñimiento, heridas infectadas, granos, dolor de riñones, sinusitis por frío, dolor de muelas, fiebre, bronquitis, cistitis, enfermedades venéreas y otras “que podrían estar causadas por microorganismos patógenos “. Se probaron los extractos en cinco microbios, cinco bacterias y la levadura patógena, Cándida albicans. De las plantas evaluadas, sólo tres (el 4% de las estudiadas) eran activas contra la E. Coli, una bacteria habitual en el intestino. Sin embargo, el 18% eran activas contra la Cándida, el 29% contra el Streptococcus faecalis, el 60% contra el Bacillus subtilis y el 76% contra el Staphylococcus aureus. La única planta activa contra los cinco microbios era la Lippia palmeri, un pariente de la Hierba Luisa. La Larrea tridentata, conocida en EE.UU. como Chapot o creosota, era muy activa contra los streptococcus, bacillus y Staphylococcus. Investigadores guatemaltecos han estudiado también las hierbas medicinales usadas tradicionalmente contra las bacterias. Se añadieron 68 plantas para el tratamiento de las infecciones respiratorias a cultivos de importantes agentes infecciosos respiratorios. Este artículo incluye una lista de las plantas según familia, nombre local, partes usadas y referencias bibliográficas sobre el uso de cada una. Los autores comenzaron con una lista de 234 hierbas medicinales, procedente de investigaciones etnobotánicas, 149 de las cuales eran originarias del continente americano. Por desgracia, sólo se probaron 37 hierbas medicinales con los tres microorganismos, pero los resultados generales fueron alentadores. Un 40% de las hierbas medicinales eran activas contra al menos una bacteria. Una planta, el fruto de la Physalis philadelphica, empleada para bronquitis, resfriados y dolor de garganta, era activa contra las tres bacterias. Otros prometedores extractos de plantas mostraron una elevada actividad contra dos bacterias, incluyendo Eucalyptus globulus, Salvia officinalis, Lippia alba y L. dulcis. “Por lo tanto, ahora hay una evidencia científica preliminar del uso popular de algunas de las plantas a las que se supone actividad antibacteriana”. Los autores señalan que los estudios adicionales “permitirán a la comunidad científica recomendar su utilización como alternativa accesible y segura a los antibióticos sintéticos”. Más antivirus Científicos de Utah informaron este año sobre la prometedora actividad antivírica de plantas empleadas en la medicina tradicional de Panamá. Las plantas evaluadas son nombres poco conocidos en EEUU, pero el estudio confirma la justificación racional de su empleo en la medicina indígena. Los resultados más alentadores se produjeron con la Ouratea Lugo y la Trichilia cipo. Otra especie del primer género, la U angustifolia, ha sido utilizada como tónico y estomáquico, mientras que la T. havanensis usaba para el tratamiento de la malaria. La Ouratea Lugo y la Trichilia sacada demostraron poseer la mayor actividad contra los virus del herpes simple 1 y 2 (VHS 1 y VHS2) y el de la estomatitis vesicular (VEV). Los hallazgos tienen especial relevancia porque van más allá de proporcionar indicaciones sobre antivirus de uso potencialmente importante para la medicina moderna. También señalan plantas emparentadas con las especies utilizadas en la medicina tradicional que pueden ser mejores alternativas que las utilizadas. Estas plantas han superado los niveles que se suelen considerar significativos para los antivíricos, reduciendo la infección por VEV hasta un 99.9%. Las dosis utilizadas en las pruebas in vitro estaban muy por debajo de los niveles que podían hacer daño a las células normales (células diploides humanas). Además, como resultaban más tóxicas para las células humanas tumorales que para las normales, los autores destacan que “sus papeles potenciales como agentes antitumorales deberían ser investigados más ampliamente”. “En conjunto, estos datos sugieren que los extractos de las plantas panameñas examinadas contienen componentes que se pueden utilizar con eficacia como agentes antivíricos o antitumorales”. Más pruebas de la eficacia anticancerígena del ajo ha escrito mucho sobre la eficacia anticancerígena del ajo (en apariencia desconocida

lunes, 2 de mayo de 2011

Medicamentos biotecnológicos, caros pero efectivos. Fórmula Internet

Los últimos adelantos de la ciencia y el conocimiento en la esfera de la salud han sido fundamentales en la formulación de nuevos medicamentos biotecnológicos, pero también en el desarrollo de técnicas para el diagnostico temprano, el tratamiento y la curación de enfermedades.

La biotecnología es toda aplicación tecnológica que utiliza sistemas biológicos y organismos vivos o sus derivados para la creación o modificación de productos o procesos en la medicina, agricultura, protección del medio ambiente, y sanidad animal.

La base del conocimiento de las ciencias biológicas y la biotecnología están sufriendo una revolución y abriendo el camino para nuevos descubrimientos científicos y nuevas aplicaciones en el cuidado de la salud y en otras disciplinas.

Los últimos adelantos de la ciencia y el conocimiento en la esfera de la salud han sido fundamentales en la formulación de nuevos medicamentos biotecnológicos, pero también en el desarrollo de técnicas para el diagnostico temprano, el tratamiento y la curación de enfermedades, explicó el investigador, Dr. Gilberto Castañeda Hernández, del Centro de Investigación y de Estudios Avanzados (Cinvestav).

En una amena charla explicativa con medios especializados, Castañeda Hernández dijo que la biotecnología se ha convertido en la actualidad en un recurso fundamental para salvar vidas y mejorar la calidad de vida de miles de personas en todo el mundo.

"Como resultado de ello, hoy muchas enfermedades pueden ser detectadas tempranamente y tratadas de manera más específica o directa".

El científico del Cinvestav hizo un breve recorrido sobre la historia de la biotecnología, desde Hipócrates quien señaló que lo primero es no dañar con medicamentos y saber el arte de administrar la medicina para evitar riesgos y tener beneficios, también paso por el tratado de medicina a través del Códice Badiano (Juan vadiano, México), hasta los avances científicos del siglo XXI.

A diferencia de los medicamentos de origen químico de uso común, los medicamentos biotecnológicos son productos que se basan en sistemas vivos que han sido modificados por medio de la biotecnología. Cuentan con una estructura molecular amplia, compleja e intrínsecamente heterogénea, así como con un proceso de producción y almacenamiento también complejos.

Expuso que un medicamento biotecnológico es un producto farmacéutico que ha sido elaborado con materia prima de origen biológico que en su mayoría han sido modificados por medio de la biotecnología.

"A diferencia de los medicamentos de origen químico que usamos comúnmente, los medicamentos biotecnológicos innovadores son productos que cuentan con una estructura molecular amplia, compleja e intrínsecamente heterogénea, así como con un proceso de producción y almacenamiento también complejos".

CAMPAÑA EDUCATIVA DE LA PAHEF

La Iniciativa sobre Biotecnología Segura es una campaña creada por Fundación Panamericana de la Salud y Educación (PAHEF) para educar a médicos y pacientes acerca de las repercusiones presentes y futuras de la biotecnología sobre la salud humana y su importancia para las sociedades de América Latina. Esta iniciativa comenzó en México con la formación de un consejo de asesores compuesto por expertos en varias áreas de tratamiento.

Todo lo relacionado a la biotecnología y el desarrollo de medicamentos, se puede encontrar en la pagina www.biotecnologiasegura.com que tiene el objetivo de educar a los médicos y los pacientes sobre los efectos inmediatos y a largo plazo de la biotecnología en la salud humana, y la importancia que tiene la biotecnología para las sociedades latinoamericanas.

Esta iniciativa comenzó en México con la formación de un Consejo de Asesores compuesto por expertos en varias áreas terapéuticas de la medicina, el cual está compuesto por: Dr. Gilberto Castañeda Hernández, Depto. de Farmacología del Instituto Politécnico Nacional (Cinvestav). Dra. Denise Abulafia, Profesora de la Universidad Anáhuac, facultad de Medicina. Dra. Fedra Irazoque, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE. Dra. Sara Arellano Montaño, Hospital General de México (HGM). Dr. Abelardo Meneses, Instituto Nacional de Cancerología (INCan).

Así como el Dr. Alejandro Gutiérrez Sauza, Asociación Mexicana de Neuropsiquiatría (AMN). Dr. Christian López Silva, Abogado especialista en biotecnología. Dr. Edilberto Peña de León, Instituto de Neurociencias, Investigación y Desarrollo Emocional (INCIDE). Dr. Francisco Flores Murrieta, Instituto de Enfermedades Respiratorias (INER). Dr. Tomás Cortés, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE y Dr Miguel Angel Macias, Vicepresidente del Comité Latinoamericano de Esclerosis Múltiple.

BENEFICIOS

Uno de los múltiples beneficios que proporcionan los medicamentos biotecnológicos, es la terapia que se aplica a pacientes con artritis reumatoide que afecta a más de un millón de personas en México, siendo las mujeres 4-1 sobre los hombres, que más padecen esta enfermedad, que se da entre los 30 y 40 años de edad, comentó en su momento la doctora Fedra Irazoque, Jefa del Servicio de Reumatología del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE.

Indicó que las enfermedades reumáticas son potencialmente invalidantes en los primeros dos años, reduce la expectativa de vida entre 3 y 18 años si no se atiende a tiempo, y sobre todo, dijo porque las personas llegan dos o tres años después de que ya tienen la enfermedad.

Añadió que a ciencia cierta no se ha podido establecer porque se da la artritis reumatoide, pero muchos factores son los que inciden en esta enfermedad, "como el factor genético, inmunológico, factores ambientales, el tabaquismo, factores infecciosos, la diabetes, que dispara este padecimiento".

Indicó que los medicamentos desarrollados a base de la ingeniería genética, mejor conocidos como biotecnológicos, son más eficaces, de mayor rapidez en su acción terapéutica,, detiene el daño articular y sobre todo mejora la calidad de vida de los pacientes, ya que los biotecnológicos tienen pocos efectos secundarios a diferencia de los medicamentos desarrollados químicamente.

Sin embargo, Irazoque reconoció que este tipo de medicamentos no está al alcance de toda la población, pues son muy reducidos los que tiene el sector salud, y en clínicas particulares, el tratamiento oscila entre los 9 mil y 35 mil pesos, dependiendo qué aplicación se le hará al enfermo que Artritis.

ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es la artritis más frecuente, grave, dolorosa y potencialmente incapacitante, explica la doctora Fedra Irazoque.

"Afecta habitualmente a múltiples articulaciones, es una enfermedad crónica que evoluciona con brotes y remisiones, afecta a todas las razas es cuatro veces más frecuente en las mujeres. Además de las articulaciones puede afectar a otros tejidos conectivos del organismo"

Añade que su síntoma principal es el dolor e inflamación articular, pero puede ocasionar también fiebre, debilidad y otras alteraciones constitucionales, se considera una enfermedad autoinmune, "no se conocen las causas de esta enfermedad, aunque se sospecha que existe una predisposición hereditaria que puede estar provocada por posibles infecciones virales", indica la especialista.

DICCIONARIO DE LA BIOTECNOLOGÍA

Anticuerpos monoclonales.- Son versiones sintéticas de las proteínas del sistema inmune (anticuerpos) que están diseñados para atacar un objetivo específico (en este caso, proteínas que se encuentran en la superficie de las células cancerosas). Estos medicamentos pueden ayudar a que el sistema inmune de una persona reaccione y destruya las células cancerosas.1

Biodisponibilidad.- Término que se usa para indicar la extensión con la cual un medicamento alcanza su sitio de acción o a un fluido biológico (la sangre), del cual puede acceder el medicamento a su sitio de acción.

En la práctica se puede definir la biodisponibilidad como la cantidad de fármaco que llega de forma activa a la sangre y la velocidad a la que accede a éste. Dos medicamentos presentarán una biosdisponibilidad equivalente si tanto la concentración de fármaco activo como la velocidad a la que éste accede a la circulación sistémica difieren dentro de unos límites específicos cuando se administran a las mismas dosis y bajo idénticas condiciones experimentales.

Bioequivalencia.- Dos productos farmacéuticos se consideran bioequivalentes si – además de ser equivalentes farmacéuticos – los ingredientes activos de ambos tienen una misma biodisponibilidad tras la administración de las mismas dosis en idénticas condiciones.

Biogenéricos.- Este término es incorrecto ya que no existe la posibilidad de crear un medicamento genérico partiendo de un biofármaco. Los biosimilares no son productos genéricos ya que un medicamento genérico es exacto al producto original y compite de forma directa con éste. Esta igualdad no puede ser determinada para los productos biológicos debido a su naturaleza compleja y a los procesos de manufactura.2

Biofármaco.- Producto farmacéutico que ha sido elaborado con materia prima de origen biológico como lo son microorganismos, tejido de origen vegetal o animal, células y fluidos de origen humano o animal; y de origen biotecnológico que se obtiene a partir de una proteína o ácido nucleico por tecnología DNA recombinante. En algunos países se utiliza también el término biotecnológicos y o biológicos haciendo referencia al conjunto de medicamentos biofármacos cuando en realidad estos términos solo hacen referencia a un subgrupo de la categoría total de los biofármacos dependiendo su origen.

Biotecnología.-Uso de microorganismos o sustancias biológicas en la realización de procesos industriales o de producción específicos para la creación de medicamentos, hormonas sintéticas y alimentos.

Biosimilares o biocomparables.- Los productos biosimilares son segundas y subsecuentes versiones de un biofármaco innovador. Son desarrollados de forma independiente al producto original y puede que sean o no copias moleculares del producto original. Esos productos deben tener el mismo mecanismo de acción que los originales y son creados para la misma indicación terapéutica.

Farmacovigilancia.- La Farmacovigilancia o Vigilancia Sanitaria son todas aquellas actividades de seguridad y control destinadas a reducir los riesgos de la población al someterse a un tratamiento terapéutico. La farmacovigilancia identifica y elimina los riesgos, y tiene carácter eminentemente preventivo para asegurar la mejor calidad de vida durante los tratamientos.

El objetivo principal que establece la Vigilancia Sanitaria es prevenir todo aquello que pueda sobrevenir en forma contraproducente por la prescripción, distribución o almacenamiento no adecuado de los medicamentos.

Genéricos.- Una droga genérica es una copia idéntica de otra con nombre de fábrica. La misma dosis, seguridad, potencia, efecto deseado, manera de usarla y resultados finales, menos el nombre de fábrica. (Fuente: Biotecnología Segura. PAHEF).

Atados de por vida a los fármacos

Atados de por vida a los fármacos
Marian, que aparece en la foto superior, es una luchadora. Y desde que era bien pequeñita cuando sin previo aviso le 'atacó' la enfermedad. Esta ilicitana, que se quita mérito a la hora de relatar su 'guerra' particular contra los dolores, asegura que gracias a su familia está afrontando una miopatía inflamatoria (supone, a grandes rasgos, una inflamación muscular crónica acompañada por debilidad) que la tiene atada a la medicación y que le ha llevado durante demasiado tiempo a no poder levantarse de una silla de ruedas.
El caso de Marian es uno de esos que se daba por perdido y que fue derivado a la Sección de Reumatología del General de Alicante. Uno servicio que lleva ya 35 años de funcionamiento y que de la mano del doctor Eliseo Pascual fue uno de los pioneros en el país al importar los últimos avances en tratamientos.
Al Hospital de Día del General acude esta ilicitana. Una infraestructura donde cada día decenas de pacientes -la mayoría de ellos crónicos- se quedan internos durante horas para recibir sus dosis de fármacos y que se ha convertido también en un foro donde desahogarse y hacer terapia conjunta. Desde Oncología, Hematología, Cardiología, Medicina Interna... hasta doce especialidades distintas llegan a este hospital que hace tres años incluyó también Reumatología.
«Creo que somos los grandes desconocidos. La gente piensa que reuma significa ser viejo y los cambios de tiempo. Es una especialidad que abarca las enfermedades no quirúrgicas del aparato locomotor», explica Paloma Vela, facultativa de la sección.
El lupus y la artritis reumatoide son sólo dos de ellas. Esta última es la que padece Carmen (79 años), que acude una vez cada dos meses a recibir su fármaco, o María Jesús (39 años), quien recuerda sus momentos de «dolor y cansancio», que no le permitían vivir.
Esta enfermedad, frecuente y que afecta sobre todo a personas jóvenes (entre 30 y 40 años), es un buen ejemplo para explicar cómo miles de alicantinos conviven con patologías crónicas menos conocidas y por eso se ha escogido.
En el caso de Reumatología, la aparición hace diez años de los llamados fármacos biológicos (tienen un coste de 10.000 euros al año por paciente) supuso una revolución. «Teníamos a muchos pacientes en condiciones pésimas. Fue un milagro. Era como venir a Lourdes. A los pocos días salían andando», recuerda la doctora, quien insiste en la necesidad de un diagnóstico precoz. Y es que, si se llega cinco años tarde, hay un 20% de discapacidad, porcentaje que sube al 50% a los diez años.
«Una artritis reumatoide es muy limitante no te deja comer, lavarte ni vestirte. Te afecta tanto que piensan que vas a quedarte así. Aparece, además, de golpe y por eso llegan tan asustados», añade.
La filosofía de un hospital de día está destinada también quitar ese temor. Según la enfermera Jenny de la Torre, los enfermos comparten espacio y vivencias. Además, se convierten en 'viejos' conocidos para todo el personal. «Es como su segunda casa». Y salen, tras recibir la medicación, con sus analíticas hechas, con una valoración de su patología, con un control exhaustivo, con un teléfono de contacto ante cualquier problema, y con la fecha de la siguiente visita, a la que nunca fallan porque saben que sin su tratamiento perderán su calidad de vida.