La Artritis Reumatoide es una enfermedad crónica y multisistemica de etiología desconocida, aunque existe una amplia gama de manifestaciones sistémicas en esta enfermedad, la alteración característica de la AR es una sinovitis inflamatoria persistente que habitualmente afecta a las articulaciones periféricas con distribución simétrica.
También la AR puede afectar predominantemente las articulaciones y diversos órganos, cuyo signo esencial de la enfermedad es la capacidad de la inflamación sinovial para producir una destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidad articular en fases posteriores .
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de AR es de aproximadamente del 0.8 % de la población con intervalos (0.3 a 1.5%), las mujeres se afectan aproximadamente con frecuencia tres veces superior a los varones.
La prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre los sexos disminuyen en el grupo de población avanzada.
Su inicio es más frecuente durante el cuarto y quinto decenio de la vida siendo así que el 80% de los pacientes contrae la enfermedad entre los 35 a 50 años de edad.
La incidencia de AR en las mujeres de 60 a 64 años de edad es más de seis veces mayor que en las de 18 a 29 años.
Tambien se ha ligado la Artritis Reumatoide a la Herencia de los factores
genéticos conocidos para la AR son el Alelo HLA-DR4 y los alelos relacionados del complejo principal de histocompatibilidad de clase II.
ETIOLOGIA:
La causa de artritis reumatoide sigue siendo desconocida, se dice que esta patología es debido a una manifestación de la respuesta del huésped con predisposición genética a un agente infeccioso.
Entre los microorganismos propuestos aunque no hay comprobación que provoquen AR se encuentran:
v Micoplasma
v Virus del Epstein Barr
v Citomegalovirus
v Parvovirus
v Virus de la Rubéola
Una posibilidad de su etiología es la infección persistente de las estructuras articulares o la retención de productos microbianos en los tejidos sinoviales, que generaría una respuesta inflamatoria crónica.
FISIOPATOLOGIA
La lesión microvascular y el aumento del numero del células del revestimiento sinovial parecen ser las lesiones más precoses en la sinovitis reumatoide.
Se puede observar un aumento en el número de células del revestimiento sinovial junto con una inflamación perivascular por células mononucleares.
Antes de que inicien los síntomas clínicos el infiltrado perivascular está constituido por células mieloides, mientras que la Artritis sintomática se encuentran células T cuyo número se relaciona con los síntomas.
La sinovia aparece edematosa y sobresale en la cavidad articular con proyecciones vellosas.
La sinovia reumatoide se caracteriza por la presencia de diferentes productos de secreción de los linfocitos activados , macrófagos y fibroblastos.
El tejido proliferante inflamatorio origina destrucción intra y periarticular con deformación y disfunción articular que se aprecia clínicamente.
Algunas citocinas interactúan y son la interleucina 1, 2, 6, 8, factor de necrosis tumoral, factor estimulante de granulocitos y macrófagos.
A menudo en el liquido sinovial reumatoideo se observa agregados y complejos inmunitarios dentro de los leucocitos, PMN llamados células RA o Ragocitos.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
La AR es una poliartritis crónica , es de aparecimiento gradual con los siguientes síntomas:
Ø Fátiga
Ø Anorexia
Ø Debilidad generalizada
Ø Síntomas Músculoesqueleticos vagos hasta que se hace evidente la sinovitis.
Ø Afectación poliarticular (manos, muñecas, rodillas y pies en forma simétrica).
En un 10 % de los pacientes el inicio es más agudo y cursa con:
Ø Aparición rápida de la poliartritis
Ø Fiebre
Ø Linfadenopatia
Ø Esplenomegalia
SIGNOS Y SINTOMAS DE AFECTACIÓN ARTICULAR
Ø Dolor en la articulaciones afectadas y que se agrava con el movimiento.
Ø Tumefacción.
Ø Rigidez generalizada > en inactividad.
Ø La rigidez matutina que dura más de una hora es característica de AR inflamatoria.
Ø Debilidad
Ø Anorexia
Ø Pérdida de peso
Ø Fiebre < de 38° C
Ø Limitación en los movimientos de la articulación afectada.
Ø Afecta a articulaciones interfalangicas proximales y metacarpofalangicas.
Ø La sinovitis de la articulación de la muñeca es una característica constante de la AR y causa limitación de la movilidad, deformidad y atropamiento del nervio mediano (Síndrome del túnel carpiano).
Ø Cuando la inflamación es persistente aparecen diferentes deformidades que se atribuyen a diversas alteraciones como laxitud de las estructuras de apoyo de partes blandas, destrucción o debilitamiento de los ligamentos, tendones y cápsula articular.
Las deformidades características de la mano son:
v Desviación radial a nivel de la muñeca con desviación cubital de los dedos a menudo con subluxación palmar de las falanges proximales llamadaDeformidad en Z .
v Hiperextensión de las articulaciones interfalangicas proximales con flexión compensadora de las articulaciones interfálangicas dístales llamadaDeformidad en cuello de cisne .
v Deformidad por flexión de las articulaciones interfalángicas proximales y por extensión de las interfalangicas dístales llamada Deformidad en Botón.
v Hiperextensión de la primera articulación metacarpofalangica con la pérdida de movilidad del pulgar y de su capacidad de prensión.
Las deformidades típicas se observan en los pies, como eversión de la mitad posterior del pie (articulación subtalar), subluxación plantar de las cabezas de los metatarsianos, ensanchamiento de la mitad anterior del pie, hallux valgus y desviación lateral con subluxación dorsal de los dedos de los pies.
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES:
Ø Nódulos reumatoides que aparecen en el 20 a 30% de los pacientes con AR.
Ø Debilidad
Ø Atrofia muscular esquelética.
Ø Vasculitis reumatoide que afecta a cualquier órgano o sistema y se observan en pacientes con AR grave y títulos elevados de factor reumatoide circulante, La VR puede causar polineuropatia o mononeuritis múltiple, ulceración cutánea con necrosis dermica, gangrena digital e infarto visceral
MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES:
Es más frecuente en hombres y entre ellas se encuentran:
Ø Pleuritis
Ø Fibrosis insterticial
Ø Nódulos pleuropulmonares
Ø Neumonitis
Ø Arteritis
OTRAS MANIFESTACIONES:
Ø Se pueden deber a subluxación atloaxoidea o de la parte media de la columna cervical.
Ø En ojo se puede dar episcleritis, y escleritis.
Ø Perforación y adelgazamiento del globo ocular (escleromalacia perforante).
Ø Síndrome de Sjogren con queratoconjutivitis seca.
Ø Síndrome de Felty: Consiste en AR crónica, esplenomegalia, neutropenia y anemia y trombocitopenia.
Estos pacientes presentan títulos elevados de factor reumatoide, nódulos subcutáneos y otras manifestaciones de afectación reumatoide sistémica.
La leucopenia es una neutropenia selectiva con un recuento de leucocitos PMN menor de 1500 x microlitro y hasta 1000.
Ø Osteoporosis secundaria a la afectación reumatoide es frecuente y se puede agravar por el tx. Corticoesteroide, puede existir pérdida de masa ósea .
DATOS DE LABORATORIO:
v Frecuente anemia normocromica – normocitica crónica y hto. De 30 a 35%
v Valores sericos de hierro se encuentran disminuidos y nos responden al tratamiento con hierro
v Leucocitos normales en sangre, peri si es AR grave puede existir eosinofilia
v Plaquetas moderadamente aumentadas
v Velocidad de eritrosedimentación aumentada
v 80% se encuentra el factor reumatoide
v Análisis de Liquido sinovial : leucocitos de 15 a 20 mil mm3, 50 a 70 % leucocitos PMN, glucosa normal.
DIAGNOSTICO:
Criterios diagnósticos de Artritis Reumatoide
(Revisión de 1987)
Líneas básicas para clasificación:
a. se necesitan 4 de los 7 criterios para clasificar un paciente como afectado de AR
b. Los pacientes con 2 o más diagnósticos clínicos no quedan excluidos.
Entre los criterios se encuentran:
1. Rigidez matutina ( más de una hora de duración)
2. Artritis de tres o más áreas articulares.
3. Artritis de articulaciones de manos (muñecas,
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales).
4. Artritis simétrica.
5. Nódulos reumatoideos.
6. Factor reumatoide serico positivo.
7. Cambios radiológicos característicos en muñeca
o manos.
Los criterios 1 a 4 deben estar presentes durante al menos 6 semanas y 2 al 5 deben ser observados x un médico.
TRATAMIENTO:
La artritis reumatoide como enfermedad sistémica, afecta al paciente en su aspecto biológico, psicológico y social, razón por la cual el
tratamiento debe ser “integral” con el fin de ofrecerle una mejor
calidad de vida.
Los objetivos del tx. De Artritis reumatoide
1. Control de la inflamación
2. Control del dolor.
3. Conservación de la función.
4. Prevención de las secuelas.
5. Corrección de las deformidades cuando ya se han presentado.
Para lograr un resultado satisfactorio se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Educación del paciente.
2. Planear y exponer al paciente el tratamiento que va a seguir.
3. Valoración de su estado general con el fin de definir la necesidad de drogas diferentes a aquellas para su artritis reumatoidea
4. Evaluación laboral y psicológica.
5. Establecer una dieta bien balanceada.
6. Programa de terapia física y ocupacional.
7. Evaluación quirúrgica.
8. Tratamiento a base de medicamentos.
Entre los grupos de medicamentos:
v Analgésicos.
v Antiinflamatorios no esteroideos
v Glucocorticoides (prednisona, prednisolona, betametasona. metilprednisolona, otros).
v Drogas inductoras de remisión (sales de oro, cloroquina, hidroxicloroquina, metotrexate, sulfasalazina, azatioprina, penicilamina).
CRITERIOS DE REMISION DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (Pinals)
1. Rigidez matinal menor de 15 minutos.
2. Ausencia de síntomas o signos de dolor.
3. No fatiga.
4. Ausencia de sensibilidad articular o dolor con los movimientos.
5. No inflamación a nivel de tejidos blandos a nivel articular o las cubiertas
tendinosas.
6. Velocidad de sedimentación globular (Westergren) menor de 30 mm/ hora en las mujeres o 20 mm en los hombres.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
v Correctivos y Sinovectomia, reemplazo articular total y artrodesis
v Sinovectomia
v Reemplazo Articular total
v Artrodesis quirúrgica.
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