domingo, 6 de marzo de 2011

Primer consenso colombiano sobre el tratamiento de la artritis reumatoide temprana

 1. Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad cró-
nica inflamatoria autoinmune y multisistémica, cuyo
principal órgano blanco es la membrana sinovial. El
principio fundamental del tratamiento de la AR se basa
en la terapia farmacológica, la cual en parte sigue siendo empírica dado el desconocimiento de la patogénesis324
GRUPO DE EXPERTOS DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA
de la enfermedad y del mecanismo de acción de algunos medicamentos. En la década de los 50, a partir de
l a  pr emi s a  de  minimi z a r   l a   toxi c idad y mane j a r
conservadoramente una enfermedad “relativamente benigna” que no se asociaba a mortalidad temprana, se
impuso el esquema de la pirámide, que consistía en utilizar únicamente antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) como terapia inicial, considerando la adición
de manera lineal o secuencial, siempre de manera tardía en el curso de la enfermedad, las llamadas drogas
modificadoras del curso de la AR (DMARD), más eficaces, pero tradicionalmente percibidas como de mayor toxicidad. Una serie de publicaciones en los años
80 iniciaron el cambio del concepto acerca de la AR
como una enfermedad benigna, por el de una enfermedad seria, progresiva, incapacitante desde los primeros
años de su aparición, asociada con altos costos directos
e indirectos, mala calidad de vida y muerte prematura.
Adicionalmente se ha comparado el índice de toxicidad ponderado de diversos medicamentos, demostrando que algunos AINE administrados de manera crónica
pueden ser más tóxicos que los DMARD. Estos conceptos apoyaron la modificación del esquema tradicional por el de una intervención más temprana y eficaz,
encaminada a alcanzar y mantener las metas terapéuticas que se expondrán a continuación. Debe hacerse un
especial énfasis en el diagnóstico temprano y la identificación del paciente de alto riesgo. Las recientes Guías
del Colegio Americano de Reumatología y las Guías
Colombianas para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide recalcan el cambio en el concepto de la pirámide
y la intervención temprana con DMARD1, 2
.
2. Definición de la artritis reumatoide
temprana
Estudios clínicos sobre la AR temprana han usado
los criterios clasificatorios del  American College of
Rheumatology (ACR) para su diagnóstico y han especificado una duración de la enfermedad entre uno y
tres años. Actualmente no hay consenso mundial sobre el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntom a s   p a r a   c o n s i d e r a r   e l   e s t a d o   t e m p r a n o   d e   l a
enfermedad. La mayoría de los estudios consideraron
como diagnóstico de AR temprana un tiempo no mayor de dos años de la duración de los síntomas en el
momento del diagnóstico. Además, se puede definir
como artritis reumatoide muy temprana a cualquier
artritis con una duración no mayor de tres meses en la
cual se cumplan los criterios del ACR o se considere
c o m o   d i a g n ó s t i c o   s o s p e c h o s o   r e a l i z a d o   p o r   u n
reumatólogo
3
.
2. 1 Características clínicas de la AR temprana
Infortunadamente es frecuente el retardo en el diagnóstico de la AR por lo que el objetivo de instituir tempranamente una terapia óptima no siempre se alcanza. En las
etapas tempranas usualmente el diagnóstico se basa más
en una apropiada historia clínica que en exámenes diagnósticos complementarios. Los criterios del Colegio Americano de Reumatología (Tabla 1) son útiles para clasificar
pacientes con poliartritis, sin embargo, es posible que en
muchos casos de AR temprana no se cumplan
4
.
Un paciente típico con AR temprana tendrá síntomas de dolor, rigidez y enrojecimiento articular que
usualmente empeora en las mañanas o después de un
período de inactividad. Al examen físico se puede encontrar inflamación simétrica con dolor a la presión de
las pequeñas articulaciones de las manos y los pies y de
acuerdo con el grado de actividad de la enfermedad de
base, un compromiso de articulaciones mayores con presencia de sinovitis. Es útil realizar la prueba de la “compresión articular” en las manos y los pies del paciente
afectado, que consiste en presionar entre el primer y
quinto dedo los grupos articulares de manos y pies. Si
hay dolor, es una prueba positiva (Tabla 2). Los síntomas sistémicos parecidos a una virosis no son infrecuent e s .  Puede  habe r  pr e s ent a c ione s   a t ípi c a s   en
pacientes que refieren básicamente dolor muscular similar al de la polimialgia reumática y también pacientes con monoartritis persistente.
En estudios de seguimiento, los pacientes con cuadros tempranos de poliartritis pueden seguir tres posib l e s   c u r  s o s   d e   e n f e r me d a d :   1 .  A u  t o l imi t a d o ,   2 .
Persistente no erosivo, y 3. Persistente erosivo. Este último es el más frecuente en los pacientes con artritis
reumatoide en sus fases iniciales. Estudios prospectivos
muestran las variables más fuertemente asociadas con
este patrón (Tabla 3)
 5
.
2. 2 Diagnóstico diferencial
Los hallazgos descritos no son exclusivos de la AR
y pueden estar presentes en un número importante de
otras artropatías inflamatorias, por lo que en los casos
tempranos el diagnóstico diferencial siempre debe considerarse (Tabla 4).325
VOL. 9 No. 4 - 2002 PRIMER CONSENSO COLOMBIANO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA
Tabla 1. Criterios revisados del Colegio Americano de Reumatología de 1987 para la clasificación de la
artritis reumatoide.
Criterio Descripción
Rigidez matinal  Rigidez en y alrededor de las articulaciones de al menos una      
 hora de duración antes de la mejoría máxima.
Artritis de tres o más
articulaciones
Datos clínicos de inflamación observada por un médico. Áreas articulares durante al menos
6 semanas. Propuestas: IFP, MCF, muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF  derechas e
izquierdas.
Artritis de las manos  Al menos un área inflamada, igual a la anterior, en muñeca, MCF o IFP.                              
Artritis simétrica  Afección simultánea de las mismas áreas articulares de ambos  lados del cuerpo (se acepta
la afección bilateral de IFP, MCF o MCF sin simetría absoluta).
Nódulos reumatoides  Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies  extensoras o regiones
yuxta-articulares, observadas por un médico.
Factor reumatoide  Detectado por métodos con los que se encuentran resultados positivos en menos de 5% de
controles normales.
Cambios radiológicos  Típicos de AR en las radiografías de manos y muñecas en proyección posteroanterior
(erosiones, osteopenia yuxta-articular).
•  Los cuatro criterios iniciales deben tener una duración de al menos 6 semanas.
•  Se deben reunir al menos cuatro criterios para clasificar la enfermedad.
•  No se excluyen aquellos pacientes que reúnen 2 criterios clínicos.
IFP= interfalángicas proximales
MCF= metacarpofalángicas
MTF= metatarsofalángicas
No hay una prueba diagnóstica específica para
la AR, los exámenes complementan los hallazgos
clínicos, pero un resultado negativo no los excluye
(Tabla 5).
3. Factores pronósticos de la AR
El pronóstico de la AR depende de un conjunto de
interacciones de factores genéticos, psicosociales,
bioquímicos, hormonales y relacionados con el tratamiento
6-11
No todos los pacientes con AR temprana .
requieren terapia intensiva. La evaluación clínica debe
estar dirigida para determinar los pacientes con riesgo de enfermedad persistente. Un sistema de evaluación de severidad ha sido propuesto para clasificar a
estos pacientes. Es así como la sinovitis por más de
seis semanas de las metacarpofalángicas y el compromiso poliarticular predicen la enfermedad crónica y
el daño erosivo. El sexo femenino, el factor reumatoide positivo, los niveles altos de reactantes de fase
aguda y el HAQ > 1, han sido asociados a un pobre
pronóstico
  9
El factor pronóstico más consistente en .
todas las cohortes es el factor reumatoide, el cual es
Para propósitos de clasificación un paciente tendrá AR si presenta cuatro de los siete criterios. Los criterios 1 a 4 deben estar presentes
por lo menos durante seis semanas
4
.%Con esta clasificación la sensibilidad obtenida es de 93.5% y la especificidad de 89.3 .
Evaluación Clínica
Historia
•  Dolor
•  Rigidez, inactividad
•  Edema articular
•  Fatiga
Examen
•  Articulaciones inflamadas
•  Edema periarticular/deformidades
•  Limitación de movimiento
•  Manifestaciones extraarticulares
•  “Test de compresión”  positivo
Evaluaciones complementarias
Estado funcional, p.e. Health Assessment Questionnaire (HAQ)
Evaluación social y psicológica: depresión/ansiedad
Tabla 2. Evaluación de pacientes con poliartritis.326
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Tabla 4. Diagnóstico diferencial en un paciente con
poliartritis.
Artritis inflamatorias
Artritis reumatoide.
Artritis pos-viral.
Artritis reactiva (Reiter).
Artritis psoriásica.
Artritis enteropática.
Poliartritis por gota/pseudogota.
Enfermedades del tejido conectivo
Lupus eritematoso sistémico.
Síndrome de Sjögren.
Esclerodermia.
Poliarteritis nodosa.
Enfermedad articular inflamatoria indiferenciada.
Condiciones articulares no inflamatorias
Osteoartritis generalizada.
Reumatismo de tejidos blandos/fibromialgia.
Otros diagnósticos diferenciales
Artritis séptica.
Polimialgia reumática.
Síndrome Paraneoplásico.
Endocarditis bacteriana.
Enfermedades tiroideas.
imp o r t a n t e   p a r a   p r e d e c i r   e l   d año   a r t i c u l a r   y   l a
discapacidad funcional
10
.
Los factores de riesgo que se han asociado con un
mal pronóstico son:
- Tiempo prolongado entre el inicio de los síntomas y el establecimiento del diagnóstico.
- Inicio tardío del tratamiento adecuado.
- No evaluación por reumatólogo.
- Severidad de la enfermedad.
- Presentación en edades extremas. Temprana:
adulto joven; tardía: mayor de 65 años.
- Comorbilidad asociada.
- Bajo nivel educativo.
- Bajo nivel socioeconómico.
- Múltiples articulaciones inflamadas.
- Factor reumatoide.
- Proteína C reactiva y eritrosedimentación elevadas.
- Presencia de nódulos reumatoides.
- Erosiones tempranas.
Instrumentos multidimensionales que evalúan la
calidad de vida como el Health Assessment Questionnaire (HAQ) han demostrado ser un marcador útil para
AUTOR DISEÑO FACTORES DE RIESGO EVIDENCIA
Green
1999
Prospectivo.
63 pacientes.   6 meses
Duración > 12 semanas. III
Gough
1994
Prospectivo. 120 pacientes. 1
año.
FR (+). Dw 4/Dw14. Alto
riesgo para erosión.
III
Harrison
1996
Prospectivo. 258 pacientes.
1-2 años
Mujer. Articulaciones
edematosas/ sensibles
III
Masi
1983
Prospectivo. 50 pacientes.
5.7 años
FR (+). Mujer.
Articulaciones edematosas/
sensibles
III
Prevoo
1996
Prospectivo. 227 pacientes.
3.9 años
 Articulaciones dolorosas.
DAS. VSG
III
Wolfe
1997
Prospectivo. 503: AR
temprana.
638: EAIND
6.9 años
FR (+)
III
EAIND = enfermedad articular inflamatoria no diferenciada; F.2: Factor reumatoide;
VSG: Velocidad de sedimentación globular; DAS: Calificación de actividad de la enfermedad
Tabla 3. Factores de riesgo para persistencia.327
VOL. 9 No. 4 - 2002 PRIMER CONSENSO COLOMBIANO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA
la detección de la actividad y daño en la AR a corto,
mediano y largo plazo. La combinación de algunos de
estos parámetros tiene una precisión entre 70 y 80%
para predecir el desenlace de la AR.
Se ha encontrado que la presencia del alelo HLADR4 está asociada a la enfermedad progresiva ya que
estos pacientes tienen un mayor número de articulaciones inflamadas, HAQ más alto y mayores alteraciones
radiológicas
11
.Los estudios donde se observan los factores de riesgo para alteraciones radiológicas se muestran en la Tabla 6 .
El tratamiento muy temprano y la respuesta clínica
rápida se encuentran asociados a una alta frecuencia de
remisión de la enfermedad desde etapas tempranas, que
Paraclínicos Hallazgos
Velocidad de sedimentación globular (VSG)
Proteína C-reactiva (PCR)
Usualmente elevadas en AR pero pueden estar normales al inicio
Hemograma completo Anemia normocítica,  normocrómica y trombocitosis reactiva que son
comunes durante la enfermedad activa
Úrea y electrólitos
Pruebas de función hepática
Es común observar durante los períodos de actividad de la
enfermedad, una leve elevación de la fosfatasa alcalina y de la
gamma-GT
Ácido úrico/ Estudio de líquido sinovial Útiles para excluir la gota poliarticular
Uroanálisis La hematuria microscópica o la presencia de proteinuria pueden
sugerir una enfermedad del tejido conectivo
Factor reumatoide El factor reumatoide es positivo sólo en 60-70% de los pacientes con
AR
Anticuerpos antinucleares (ANA) Positivos en lupus eritematoso sistémico y en enfermedades
relacionadas. Los ANA pueden ser positivos hasta en 30% de los
pacientes con AR y factor reumatoide positivo. Pueden ser débilmente
positivos hasta en 10% de los individuos normales
Radiología Puede ser normal o puede mostrar osteopenia periarticular, erosiones
o ambos hallazgos
Tabla 5. Investigaciones de ayuda en pacientes con artritis temprana
AUTOR DISEÑO FACTOR DE RIESGO
BASAL
EVIDENCIA
BRENNAN
(1996)
Prospectivo. 137 pacientes.
1 año
FR(+).
>2 articulaciones
Inflamadas, > 3 meses
duración
III
COMBE
(2001)
Prospectivo. 191 pacientes.
 3 años
FR (+) VSG.
DRB1*04. Puntaje
Erosiones.
III
VAN ZEBEN
(1993)
Prospectivo. 132 pacientes.
6 años
FR(+). Articulaciones
edematosas. Puntaje
erosiones.
III
MOTTONEN
(1998)
Prospectivo. 142 pacientes.
6 años.
Actividad al inicio. FR(+) III
VAN DER HEIDE (1995)
Prospectivo. 128 pacientes.
1 año.
FR(+).
Daño radiográfico
III
VAN DER HEIJDE (1992)
Prospectivo. 147 pacientes.
> 2años
Alta actividad.
PCR/VSG. DAS. DR4.
FR(+)
III
Tabla 6. Factores de riesgo para daño radiológico
FR: Factor reumatoide; PCR: Proteína C reactiva; VSG: Velocidad de sedimentación globular; DAS: Calificación de actividad de la enfermedad.328
GRUPO DE EXPERTOS DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA
persiste durante el tiempo. La frecuencia de remisión
varía en diferentes estudios entre 15 y 25% al iniciar un
DMARD en forma temprana. En los esquemas de tratamiento con terapia combinada se logra una inducción
mayor de remisión, que alcanza 37 a 42%; estos pacientes también logran una mayor reducción en la progresión del daño radiológico
12-15
.
Los criterios para considerar una remisión son:
1. Rigidez matinal <15 minutos.
2. Ausencia de fatiga.
3. Ausencia de dolor (historia).
4. Ausencia de dolor o sensibilidad articular con el
movimiento.
5. Ausencia de edema de partes blandas en la articulación o tejido periarticular.
6. VSG Westergreen <30mm/hr (mujeres) <20mm/
hr (hombres).
4. Tratamiento
De manera global el tratamiento incluye aspectos
farmacológicos y no farmacológicos, con la participación
activa de un grupo multidisciplinario liderado por el mé-
dico reumatólogo. El tratamiento integral es de trascendental importancia para motivar el interés, el apego y la
adaptación del paciente al mismo, requisito fundamental
para lograr un control adecuado de la enfermedad. Las
metas terapéuticas son la desaparición de la inflamación
para evitar la destrucción articular y preservar la función,
la productividad y la independencia del paciente.
4. 1 Educación del paciente
Todos los miembros del equipo de atención de un
paciente con AR deben dar un mensaje consistente al
afectado. Los folletos educativos aumentan el conocimiento de la enfermedad y han demostrado utilidad clí-
nica en la disminución de dolor y las quejas relacionadas
con la enfermedad.
Los programas de autoeducación y ayuda requieren mayor evaluación antes de ser recomendados
rutinariamente.
4. 2 Terapia individual con drogas modificadoras
de la AR (DMARD)
La terapia con DMARD ofrece el mejor potencial
para cumplir las metas terapéuticas y se asocia con reducción de la morbilidad y la mortalidad en la AR. Se
recomienda su uso en el paciente con diagnóstico establecido, lo más temprano posible, antes de la aparición
de cambios erosivos. El inicio de los DMARD no debe
demorar más de tres meses en pacientes con factores
de mal pronóstico (alto riesgo) o en aquéllos con signos de actividad persistente a pesar del tratamiento
antiinflamatorio, independientemente de la presencia
del factor reumatoide. Los DMARD se caracterizan por
el inicio de acción gradual (entre uno y seis meses), los
mecanismos de acción diferentes y en muchos casos no
bien comprendidos, con perfiles de eficacia y toxicidad
particulares y cuyo efecto principal es la inmunomodulación de la enfermedad y no la analgesia.
En pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad leve, usualmente es de primera elección la terapia
con antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina), por
conveniencia, costo y seguridad, ya que no requieren
monitorización diferente de las evaluaciones oftalmológicas regulares para detectar alteraciones retinianas
irreversibles
12
.
Otros agentes más eficaces como el metotrexate
(MTX), la leflunomida, la sulfasalazina (SSZ), las sales
de oro parenterales, la D-penicilamina y la aziatioprina
son equipotentes y están indicados en pacientes con actividad poliarticular moderada a severa al inicio de la enfermedad. Los factores que pueden influir en la elección
de la terapia individual son la disponibilidad, el costo
del medicamento y los requerimientos de monitoreo, el
tiempo de espera para evaluar beneficio, la frecuencia y
el potencial de reacciones adversas severas
 13-16
.
4.2.2 Glucocorticoides
Se recomiendan los glucocorticoides como tratamiento sintomático inicial en los pacientes con actividad leve
a moderada después de una terapia adecuada con AINE
durante dos o tres semanas. Se utilizan también en casos
de enfermedad poliarticular severa, durante la “ventana”
de inicio de acción de los fármacos modificadores de la
enfermedad, después de lo cual se retiran gradualmente.
Este último esquema es el más aceptado y se denomina
“terapia puente” con esteroides
 17, 18
.
4.3 Otros agentes de posible utilidad en AR
temprana
4.3.1 Minociclina
Las tetraciclinas fueron usadas en los años sesenta,
debido a que se consideraba como posible la etiología329
VOL. 9 No. 4 - 2002 PRIMER CONSENSO COLOMBIANO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA
por agentes infecciosos, pero actualmente se le han atribuido otros mecanismos de acción importantes como
inhibición de las metaloproteinasas, disminución de
reactantes de fase aguda, que han justificado su uso en
la AR. Los resultados son modestos al utilizarlas en estados tardíos de enfermedad.
Un  e s tudio  en 60 pa c i ent e s   con AR  t empr  ana
seropositiva, aleatorizado, comparando la minociclina
con hidroxicloroquina, con seguimiento a 2 años, demostró ser superior en reducir la actividad de la enfermedad alcanzando una respuesta ACR 50 del 60% vs.
33% en el grupo de hidroxicloroquina. No hubo diferencia en la cantidad de efectos secundarios.
4.3.2 Terapia Biológica
El tratamiento con biológicos, particularmente con
inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa
en AR, han generado una mejoría sustancial en pacientes que no responden óptimamente a la terapia convencional. Tanto el etanercept como el infliximab, han sido
aprobados para ser usados después de otro DMARD.
Un estudio que compara metotrexate con etanercept
en AR temprana de menos de dos años de evolución
muestra una respuesta significativa con ambos medicamentos, al disminuir la progresión radiográfica, al igual
que al suprimir la actividad de la enfermedad, a un año
de seguimiento. En nuestro medio el costo de los bioló-
gicos son una limitación muy importante para iniciarlos tempranamente, por lo que deben reservarse para
casos severos, con múltiples factores de riesgo de acuerdo con valoración del reumatólogo
19-21
.
4.4 Terapia combinada
Para optimizar el control de la enfermedad la mayoría de los reumatólogos utilizan combinaciones de dos
o tres DMARD, especialmente en aquellos pacientes
con respuesta parcial o incompleta a la terapia, o en
quienes la enfermedad se ha tornado previamente refractaria a varios DMARD. Diferentes estudios clínicos han mostrado resultados alentadores con un claro
incremento de la eficacia y un aceptable perfil de toxicidad, cuando se utilizan combinaciones como la de
hidroxicloroquina, metotrexate y sulfasalazina. Por lo
anterior es recomendable considerar también el inicio
de la terapia combinada en forma temprana en los pacientes con marcadores de mal pronóstico desde la evaluación inicial
14, 15, 22
.
En pacientes con actividad persistente, la forma de
hacer las combinaciones de manera secuencial o aditiva
sigue generando controversia y se realizan según el criterio y preferencia del reumatólogo tratante, ya que aún
se requieren estudios para demostrar cuál es la combinación de DMARD más efectiva.
5. Hospitalizaciones
En casos seleccionados hay pacientes que se pueden beneficiar de un tratamiento rápido por un equipo
multidisciplinario. Hay estudios que demuestran la superioridad del manejo intrahospitalario sobre el ambulatorio en casos con mucha actividad clínica o que
requieren estudios complementarios relacionados con
el diagnóstico diferencial.
6. Evaluación de la enfermedad
Medidas de evaluación clínica:
• Evaluación global del paciente.
• Evaluación global del médico.
• Extensión de la sinovitis (conteo articular).
• Duración/severidad de la enfermedad después de
inactividad.
• Inacapacidad funcional (p. e. puntaje de HAQ).
Laboratorio:
• Reactantes de fase aguda (VSG, PCR).
• Anemia.
• Evolución radiográfica.
7. Costos de la enfermedad sin
tratamiento
Los costos de un retardo en el diagnóstico y el tratamiento de la AR son considerables. Éstos incluyen:
Personales
• Pérdida de oportunidades de trabajo.
• Disminución de las actividades recreacionales.
• Estrés en las relaciones.330
GRUPO DE EXPERTOS DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA
culaciones inflamadas; factor reumatoide positivo; proteína C reactiva y eritrosedimentación elevadas; presencia de nódulos reumatoides; erosiones tempranas;
puntaje elevado del HAQ.
Criterios de remisión de la enfermedad. Rigidez matinal menor de 15 minutos; ausencia de fatiga; ausencia de dolor; ausencia de dolor o sensibilidad
articular con el movimiento; ausencia de edema de
partes blandas en la articulación o tejido periarticular;
VSG Westergreen <30mm/hr (mujeres) <20mm/hr
(hombres).
Tratamiento. Es fundamental la educación al paciente. Es indispensable el uso de DMARD desde el
inicio de la enfermedad, o al menos en el momento del
diagnóstico. Puede considerarse al inicio terapia combinada en pacientes con factores de mal pronóstico. En
términos generales, la terapia biológica no se considera como de primera elección en pacientes con AR temprana; suele iniciarse una vez han fallado otras terapias.
Los AINE y los glucocorticoides son útiles para el control del dolor y la inflamación; estos  últimos son frecuentemente utilizados como “terapia puente”, en espera
del inicio de la acción de los DMARD.
Evaluación de la enfermedad. Para la evaluación
y el seguimiento de la enfermedad desde el punto de
vista clínico se utilizan: la evaluación global por parte
del paciente y del médico, el conteo de articulaciones
inflamadas y dolorosas, e instrumentos de medición
como el HAQ. Es de utilidad el seguimiento de la actividad de la enfermedad mediante la cuantificación de
la VSG y de reactantes de fase aguda (PCR). Los estudios radiológicos forman parte de los instrumentos para
evaluar y seguir a los pacientes con AR.
Costos. Los costos para el individuo y para la sociedad en general, como consecuencia de un retardo en el
diagnóstico y el tratamiento de la AR son considerables.
Referencias
1. Caballero-Uribe CV, Chalem P. Londoño J. Guías Colombianas para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide. Bogotá: Exlibris Editores S. A.; 2002.
2. American College of Rheumatology ad Hoc Committee on
Clinical Guidelines. Guidelines for the Management of
Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39: 713-722.
3. Aletaha D, Ebrel G, Nell VP, Machod K, Smolen J. Practical
progress in realization of early diagnosis and treatment of
patients with suspected rheumatoid arthritis: results from
Costos para la Sociedad
• Disminución de la capacidad laboral.
• Disminución de los ingresos familiares.
• Impacto económico en la sociedad de la AR.
La incapacidad laboral puede ocurrir tempranamente, especialmente en aquellos que tienen labores manuales. Los factores más importantes que predicen
incapacidad funcional son la incapacidad funcional al
inicio, pobre nivel de educación y edad avanzada.
8. Conclusiones
Definición. No existe un consenso acerca de la definición de la AR temprana. De cualquier manera, los
diferentes grupos de estudio coinciden en considerarla
como una enfermedad de menos de dos años de evolución. En general, el diagnóstico se hace después de tres
meses de evolución de la enfermedad. En muchos casos de AR temprana no se cumplen los criterios del Col eg  i o  Ame r  i c a n o   d e   R e uma  t o l o gía ,   a u n   c u a n d o
habitualmente se presentan en forma de poliartritis.
Características clínicas de la AR temprana. Los
principales síntomas son dolor y rigidez, que en las
mañanas o después de un período de inactividad. Al
examen físico se puede encontrar inflamación simétrica, dolor a la presión de las pequeñas articulaciones de
las manos y los pies y, en ocasiones, un compromiso de
articulaciones mayores con presencia de sinovitis. Es
útil realizar la prueba de la “compresión articular” en
las manos y los pies. Los síntomas sistémicos no son
infrecuentes. Una monoartritis persistente y un cuadro
clínico similar a una fibromialgia son presentaciones
atípicas.
Factores de riesgo para predecir la persistencia
de una poliartritis. Duración de la enfermedad mayor
de 12 semanas; factor reumatoide positivo; sexo femenino; mayor número de articulaciones inflamadas y dolorosas.
Factores de mal pronóstico una vez se hace el diagnóstico de la AR. Tiempo prolongado entre el inicio de
los síntomas y el establecimiento del diagnóstico; inicio tardío del tratamiento adecuado; no evaluación por
reumatólogo; mayor severidad de la enfermedad; presentación en edades extremas; comorbilidad asociada;
bajo nivel educativo y socioeconómico; múltiples arti-331

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